Radiotherapy│ 放射線治療依頼状のダウンロード
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多根総合病院の放射線治療科は、多くの患者さまに、
最新の高精度放射治療を受けていただくことができます。

放射線治療依頼状のダウンロード

放射線治療は、当院の患者さま以外にも地域の医療機関からの紹介などで放射線治療をおこなうことが可能です。もちろん、患者さまから直接お問い合わせいただくことも可能です。


ここでは、医療機関からの紹介に添えて頂ける治療の依頼票をダウンロードしていただくことができます。

専門的な放射線治療をスムーズに進められるように医療機関からの情報提供の為に用意されています。ぜひ、現在のかかりつけの医師にご相談いただき当治療センターにご相談下さい。

依頼状の表示もしくはダウンロードでファイルを開いて頂けるとそのまま入力、プリントでFAXもしくはご持参下さい。

放射線治療依頼状の使い方

依頼状をダウンロードして記入、FAX送信

放射線治療依頼状をダウンロードしていただきます。
必要事項を記入していただきます。ご不明な点は、以下の要領でお問い合わせ下さい。
・記入方法など書類の使用方法についてのご質問は、当院「地域情報連絡室」
・病状、治療目的などのご不明点は現在かかりつけの主治医(医療機関)にお問い合わせ下さい。

地域情報連絡室

当院では地域の医療機関と連携し、地域医療の充実を図っております。
高度放射線治療もより多くの患者まさに提供できるものと考えております。
治療に進め方でのご不明な点は、地域情報連絡室がサポートさせていただきます。
お気軽にお問い合わせ下さい。

放射線治療依頼状のダウンロード

閲覧アプリケーションについて

放射線治療依頼状のダウンロード本書をご利用いただくには、Adobe社の提供するフリーソフト、 「アクロバットリーダー」が必要になります。
お使いのパソコンにソフトウェアがインストールされていない場合は、 以下のリンクからダウンロードすることが出来ます。

※ダウンロードは、ご利用者様の意思で責任をもってご利用下さい。当院ではソフトウェアのダウンロード及びインストールに関するご利用者様のパソコンの不具合等については責任を負うことが出来ません。あらかじめご了承ください。

放射線治療の通常照射 に加えて、下記の高精度放射線治療もおこなっております。脳定位放射線治療および肺・肝臓の定位放射線治療。前立腺、頭頸部、頭部などのIMRT。

※その他、適応のある症例には、様々な部位へのIMRTも行なっております。

放射線治療科の初診 診療担当表

受付時間
午前
09:00~11:30
専門
完全予約制
[注1][注2]
松田 石井
松田
中島
松田
石井 萩野
  • [注1]放射線治療科は主治医の紹介状が必要です。
    [注2]担当医は当科で決定させていただきます。
  • 赤マスの日は休診です。

脳腫瘍放射線治療外来の外来担当表

受付時間
午前
09:00~11:30
初診
放射線治療
住岡
  • 赤マスの日は休診です。

看護外来(放射線治療センター)の外来担当表

受付時間
午前
10:00~12:00
放射線療法 島田
藤原
島田
藤原
島田
藤原
島田
藤原
島田
藤原
午後
13:00~15:00
放射線療法 島田
藤原
島田
藤原
島田
藤原
島田
藤原
島田
藤原
  • 初診に伴う料金
  • 3,000円(税別)
    ※他院の紹介又は緊急その他やむを得ない場合を除く
    ※紹介状をお持ちでない方は、保険外併用療養費(選定療養費)としてのご負担となります。

高度放射線治療センター